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一、基礎(chǔ)質(zhì)量管理
根據(jù)多那比第安（Avedis Donabedian）提出的醫(yī)療質(zhì)量的結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果的三維內(nèi)涵，全面醫(yī)療質(zhì)量管理包括結(jié)構(gòu)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終末質(zhì)量管理。結(jié)構(gòu)質(zhì)量也稱基礎(chǔ)質(zhì)量?；A(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量之所以稱之為基礎(chǔ)，是因?yàn)樽鳛獒t(yī)療質(zhì)量這個(gè)結(jié)構(gòu)中的根本，它是組成醫(yī)療質(zhì)量的基本成分，關(guān)系到醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量。只有夯實(shí)了基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，才有可能提高整體醫(yī)療質(zhì)量?？梢姡A(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量是保證醫(yī)院正常運(yùn)行的基礎(chǔ)條件，基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量水平?jīng)Q定著整體醫(yī)療質(zhì)量的高低。
基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量是由各個(gè)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量要素形成的。一方面，哪一種質(zhì)量要素都不可少；另一方面，各種要素之間的結(jié)構(gòu)和比例也要合理。所謂基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的形成，其實(shí)就是各種基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量要素綜合作用的結(jié)果，而基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理的基本工作就是對(duì)各種基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量要素的合理安排與利用?；A(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量要素通常由人員、技術(shù)、物資、規(guī)章制度、時(shí)間和環(huán)境六個(gè)基本要素組成。
1、人員：人是醫(yī)療質(zhì)量要素中的首要因素。人員素質(zhì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量起著決定性的作用，它包括醫(yī)院人員的政治思想、職業(yè)道德、工作作風(fēng)、業(yè)務(wù)技術(shù)水平、身體健康狀況，機(jī)構(gòu)與人員組織配置的合理程度，如人員編制、年齡、性別、資歷、能力、知識(shí)結(jié)構(gòu)等等。
2、技術(shù)：技術(shù)是醫(yī)療質(zhì)量的根本。醫(yī)療技術(shù)一般是指醫(yī)學(xué)理論、臨床技能和?？圃\治技術(shù)水平，但這里的 “醫(yī)療技術(shù)”不只是單純的專業(yè)技術(shù)，還包括在醫(yī)療活動(dòng)中使用的其他所有技術(shù)。各種技術(shù)均有其質(zhì)量指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)工作的優(yōu)劣程度，而某種技術(shù)工作的優(yōu)劣程度就是技術(shù)質(zhì)量。技術(shù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)包括：①醫(yī)療工作效率和質(zhì)量指標(biāo)的完成情況；②規(guī)章制度執(zhí)行情況；③新技術(shù)、新療法、新藥物的評(píng)審情況；④經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)價(jià)等。高技術(shù)質(zhì)量則是在醫(yī)療技術(shù)上以最小的消耗取得最大的醫(yī)療效果。
3、物資：物資是醫(yī)院存在的基礎(chǔ)，也是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。醫(yī)院物資、藥品器材的供應(yīng)，設(shè)備的完好和先進(jìn)程度是醫(yī)療質(zhì)量的保證基礎(chǔ)。除了一般意義上的消耗性物資和生活物資以外，在醫(yī)院里還使用著大量的醫(yī)用物資，如藥品、試劑、消毒物品等。許多醫(yī)用物資屬于特殊物資，必須按照相關(guān)的特殊標(biāo)準(zhǔn)和特殊要求進(jìn)行管理。醫(yī)用物資的供應(yīng)要齊全、及時(shí)和質(zhì)優(yōu)，它是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的物質(zhì)基礎(chǔ)和保證。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，必須抓好醫(yī)用物資管理的法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的執(zhí)行和落實(shí)，嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，杜絕各種假冒偽劣醫(yī)用物資流入醫(yī)院，以保證醫(yī)療安全。
4、規(guī)章制度：醫(yī)療質(zhì)量管理必須以規(guī)章制度為準(zhǔn)則，即醫(yī)療工作必須嚴(yán)格地執(zhí)行各級(jí)各類規(guī)章制度，按章辦事。沒(méi)有規(guī)章制度，醫(yī)療質(zhì)量就無(wú)法形成；有了規(guī)章制度而不去執(zhí)行，醫(yī)療質(zhì)量同樣不能保證。規(guī)章制度是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的基礎(chǔ)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視制度落實(shí)與實(shí)效，重點(diǎn)是制度的科學(xué)性、系統(tǒng)性和可行性。
5、時(shí)間：又稱時(shí)限。實(shí)施任何醫(yī)療過(guò)程，都必須注意及時(shí)性、適時(shí)性和準(zhǔn)時(shí)性。醫(yī)療質(zhì)量必須有時(shí)間觀念，重視時(shí)間對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的影響。例如，在一般的疾病診療中，時(shí)間對(duì)于質(zhì)量有影響，但并不是主要的。而在特殊情況下如急癥搶救時(shí)，時(shí)間又顯得非常重要，往往只是幾分鐘甚至數(shù)秒，病人的轉(zhuǎn)歸就可能是截然不同的兩種結(jié)果。這兩種結(jié)果，就是兩種醫(yī)療質(zhì)量。此時(shí)，時(shí)間就是生命，爭(zhēng)取時(shí)間就是爭(zhēng)取生命；時(shí)間就是質(zhì)量，爭(zhēng)取時(shí)間就是提高質(zhì)量。
6、環(huán)境：包括建筑設(shè)施的美觀、舒適、實(shí)用，環(huán)境的綠化、美化、整潔、寧?kù)o等。目前一些醫(yī)院提出建設(shè)生態(tài)文明型醫(yī)院，重視環(huán)境對(duì)職工、患者及家屬的影響。但目前關(guān)于醫(yī)院環(huán)境，國(guó)家還缺乏完善的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)；除后勤污水處理、污染等制度、規(guī)范外，國(guó)家應(yīng)開展環(huán)境評(píng)價(jià)，為患者提供生態(tài)人文的診療環(huán)境。
二、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理
環(huán)節(jié)質(zhì)量指醫(yī)療全過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)上的質(zhì)量，又稱為過(guò)程質(zhì)量。
1、醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理
從醫(yī)療服務(wù)的組織結(jié)構(gòu)看，主要分為臨床、醫(yī)技、門診和急診。
臨床科室醫(yī)療過(guò)程及其特點(diǎn)：
（1）直接為病人提供診療服務(wù)。
（2）各臨床科室工作流程和內(nèi)容基本相同，都是圍繞病人的診斷、治療和護(hù)理工作展開。
（3）臨床醫(yī)療質(zhì)量主要通過(guò)病歷質(zhì)量反映，檢查、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量主要以病歷為依據(jù)。
醫(yī)技科室診療過(guò)程及其特點(diǎn)：
（1）為臨床科室的診斷提供服務(wù)，有的直接服務(wù)于病人。
（2）醫(yī)技科室較多，業(yè)務(wù)各異，其質(zhì)量主要是通過(guò)診斷質(zhì)量和作業(yè)過(guò)程質(zhì)量反映出來(lái)。
（3）專業(yè)性強(qiáng)，監(jiān)控、檢查、評(píng)價(jià)其醫(yī)療質(zhì)量，一般應(yīng)由同行專家來(lái)完成。
門（急）診醫(yī)療過(guò)程及其特點(diǎn)：
（1）不僅直接為病人提供服務(wù)，而且病人對(duì)診療技術(shù)和時(shí)限有較高要求。
（2）就診環(huán)節(jié)較多，不僅僅是診斷、治療和護(hù)理等工作，還包括醫(yī)技科室的診斷以及藥房、收費(fèi)等單位的配合。門（急）診質(zhì)量管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)。
從病人就醫(yī)流程看，在門診，一般流程是掛號(hào)、候診、進(jìn)入診室體檢、醫(yī)技科室檢查、確定繼續(xù)診療方法、取藥或治療、收費(fèi)等；而住院就醫(yī)流程大體可分為就診、入院、進(jìn)一步確診、治療、療效評(píng)價(jià)及出院等階段。
基于上述醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，環(huán)節(jié)質(zhì)量根據(jù)不同的工作部門和性質(zhì)，有其不同的質(zhì)量要求。主要包括：
（1）診斷質(zhì)量：指檢診、各項(xiàng)技術(shù)操作、診斷等。
（2）治療質(zhì)量：指一切治療工作的實(shí)施質(zhì)量，如醫(yī)療措施的決斷和治療方案的選定，手術(shù)、搶救、用藥以及各種醫(yī)療處置。
（3）護(hù)理質(zhì)量：指對(duì)病人的基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理、各種護(hù)理技術(shù)操作、醫(yī)療用品滅菌質(zhì)量等。
（4）醫(yī)技科室工作質(zhì)量：包括影像科、病理科、檢驗(yàn)科、核醫(yī)學(xué)科等的各種診療性的操作質(zhì)量等。
（5）藥劑管理質(zhì)量：主要指藥品的采購(gòu)、保管、領(lǐng)發(fā)、供應(yīng)、臨床合理應(yīng)用質(zhì)量。
（6）后勤保障質(zhì)量：包括水、電、氣、暖的供應(yīng)，后勤生活物資的供應(yīng)等。
（7）經(jīng)濟(jì)管理：主要包括醫(yī)療經(jīng)費(fèi)成本核算、資金使用、醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以及綜合績(jī)效考評(píng)等。
（8）社會(huì)影響：包括病人滿意程度、醫(yī)患糾紛發(fā)生率、醫(yī)院社會(huì)形象等。
2、診斷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理
診斷是醫(yī)療活動(dòng)的第一步，也是一個(gè)關(guān)口，因此一般應(yīng)把它作為醫(yī)療活動(dòng)的第一環(huán)節(jié)。通常診斷既是一個(gè)過(guò)程，又是一個(gè)結(jié)果。診斷作為一個(gè)過(guò)程，是指醫(yī)生對(duì)疾病進(jìn)行診察的過(guò)程，包括對(duì)病人通過(guò)望、觸、叩、聽等物理檢查和其他各種化驗(yàn)檢查之后，對(duì)所獲得的各種癥狀、體征進(jìn)行分析和綜合的過(guò)程。說(shuō)診斷是一個(gè)結(jié)果，是指醫(yī)生做出的診斷就是某種疾病的病名。
影響診斷環(huán)節(jié)質(zhì)量的主要因素，一是臨床醫(yī)生的物理檢查質(zhì)量，如一些專科操作技術(shù)質(zhì)量；二是醫(yī)技科室的儀器檢查質(zhì)量，如物理、化學(xué)等儀器的檢查質(zhì)量。所以，在診斷環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量管理中，就應(yīng)因醫(yī)院不同、情況不同、醫(yī)生不同，而采取不同的監(jiān)控方法。
根據(jù)診斷環(huán)節(jié)的幾個(gè)步驟，診斷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理主要應(yīng)該加強(qiáng)：
（1）落實(shí)檢診制度中規(guī)定的新入院傷病員，醫(yī)師應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢診；疑難和急危重傷病員，應(yīng)立即檢診，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，實(shí)行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正（副）主任醫(yī)師和科主任分級(jí)檢診。
（2）落實(shí)查房制度規(guī)定的—般經(jīng)治醫(yī)師最少每天要查房一次，特殊情況要隨時(shí)查?？剖抑魅蚊恐懿榉恳淮?，主治醫(yī)師每天應(yīng)對(duì)本組重點(diǎn)病人查房一次。
（3）落實(shí)會(huì)診、多學(xué)科會(huì)診、疑難病例討論和術(shù)前討論等制度。
3、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理
治療是一個(gè)過(guò)程也是一個(gè)結(jié)果，其結(jié)果就是指治療后產(chǎn)生的相應(yīng)的效果。一般來(lái)說(shuō)，病人到醫(yī)院看病的目的是為了治療，治療效果是病人對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的直接評(píng)價(jià)。但有時(shí)治療后并沒(méi)有效果，這本身也是一種結(jié)果。治療的結(jié)果以療效來(lái)表示，共分為治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效、死亡和未治。通常通過(guò)門診（急診）、搶救脫險(xiǎn)率、治愈好轉(zhuǎn)率、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)評(píng)價(jià)治療質(zhì)量。
治療環(huán)節(jié)質(zhì)量與多個(gè)專業(yè)科室、多個(gè)部門人員有關(guān)。一是醫(yī)生，主要是制訂治療計(jì)劃和實(shí)施治療，包括手術(shù)、用藥、其他醫(yī)療技術(shù)操作等；二是護(hù)士，一些治療方案如藥物注射，往往一經(jīng)醫(yī)生確定并下達(dá)醫(yī)囑，就由護(hù)士去執(zhí)行；三是藥師，治療用藥的調(diào)劑、配制都是由各級(jí)藥師完成的；四是技師，儀器的治療操作大都是醫(yī)技人員實(shí)施的；五是后勤服務(wù)部門的服務(wù)效率和保障。
各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平是治療疾病的基礎(chǔ)。技術(shù)水平高，治療效果肯定好，治療質(zhì)量也就高，否則就相反。涉及治療環(huán)節(jié)的專業(yè)技術(shù)較多，除了臨床各醫(yī)療、醫(yī)技科室外，還包括臨床護(hù)理技術(shù)水平、藥材供應(yīng)技術(shù)水平等等。所以，必須要加大各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)訓(xùn)練力度，只有專業(yè)技術(shù)訓(xùn)練跟上了，他們的專業(yè)技術(shù)水平切實(shí)得到提高，治療環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量才有得到提高的可能。
制度是治療環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量的保證。除了國(guó)家的有關(guān)規(guī)定外，各個(gè)醫(yī)院還有自己的規(guī)定，主要包括工作制度、工作流程等等。如能嚴(yán)格執(zhí)行，治療環(huán)節(jié)質(zhì)量就有保證。
4、護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理
護(hù)理工作質(zhì)量對(duì)醫(yī)療質(zhì)量作用很大，如果沒(méi)有臨床護(hù)理工作，醫(yī)療活動(dòng)無(wú)法進(jìn)行。就護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量的內(nèi)容來(lái)說(shuō)，具體的環(huán)節(jié)工作內(nèi)容相當(dāng)多，且每個(gè)方面、每件具體工作都需要實(shí)實(shí)在在地去落實(shí)。主要包括：
（1）在觀察、記錄病情變化方面：病人生命體征的測(cè)量與觀察以及體重、出入量的記錄等；
（2）在完成醫(yī)囑方面：洗胃、灌腸、導(dǎo)尿、吸痰、藥物分發(fā)、輸液以及相關(guān)手術(shù)項(xiàng)目等醫(yī)囑的執(zhí)行和協(xié)助執(zhí)行；
（3）在協(xié)助病人日常生活方面：進(jìn)食、飲水、排泄、洗浴、翻身、拍背甚至起居等；
（4）在病區(qū)秩序管理方面：探視管理、陪員管理、床位分配、物資管理、環(huán)境管理和作息制度管理等。
在對(duì)護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)中，我們通常使用病區(qū)管理合格率、護(hù)理技術(shù)操作合格率、急救物品準(zhǔn)備完好率、五種表格書寫合格率和護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率等護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。而護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的一般要點(diǎn)是：
（1）監(jiān)督落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度
護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生，大部分是沒(méi)有執(zhí)行規(guī)章制度所致。要監(jiān)控護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量，首先要監(jiān)督各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度的落實(shí)。例如醫(yī)囑執(zhí)行制度、查對(duì)制度和分級(jí)護(hù)理制度等。
（2）督促護(hù)理工作職責(zé)的履行
如果護(hù)理人員職責(zé)不清、責(zé)任不明，不知道該干什么，出了問(wèn)題該負(fù)多大責(zé)任，護(hù)理質(zhì)量要提高是絕不可能的。要監(jiān)控護(hù)理環(huán)節(jié)中的醫(yī)療質(zhì)量，就要督促護(hù)理人員嚴(yán)格履行自己的工作職責(zé)。例如門診換藥室護(hù)士職責(zé)、急診科護(hù)士職責(zé)、手術(shù)室護(hù)士職責(zé)、導(dǎo)管室護(hù)士職責(zé)、內(nèi)鏡室護(hù)士職責(zé)、產(chǎn)科病房護(hù)士職責(zé)、兒科病房護(hù)士職責(zé)、護(hù)理部主任職責(zé)、外科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)等等。
（3）督促檢查護(hù)理操作技術(shù)的訓(xùn)練情況
護(hù)理操作技術(shù)引起護(hù)理質(zhì)量降低的情況在臨床上并不少見，例如吸痰技術(shù)不過(guò)硬，就有可能由于痰沒(méi)有及時(shí)吸出而致病人窒息死亡；導(dǎo)尿技術(shù)不過(guò)關(guān)，不但會(huì)損傷病人的尿道，而且會(huì)影響疾病的救治；靜脈穿刺技術(shù)不精，就可能會(huì)讓病人遭受多次穿刺的痛苦；給藥不及時(shí)則會(huì)延誤搶救時(shí)機(jī)等等。因此，只有強(qiáng)化訓(xùn)練，才能提高護(hù)理操作技術(shù)。當(dāng)然，護(hù)士工作除了要求具備良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)外，思想素質(zhì)、身體素質(zhì)和心理素質(zhì)也非常重要，對(duì)護(hù)理質(zhì)量都有著直接的影響。另外，護(hù)理質(zhì)量管理水平的高低對(duì)護(hù)理質(zhì)量也有很大影響。
三、終末質(zhì)量管理
醫(yī)療終末質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，是應(yīng)用醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量管理和過(guò)程質(zhì)量管理效果最終在病人治療轉(zhuǎn)歸上的反應(yīng)，即通過(guò)治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率、診斷符合率、搶救成功率等指標(biāo)進(jìn)行回顧性比較，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探討所采取的質(zhì)量管理手段的有效性和管理措施薄弱環(huán)節(jié)，以進(jìn)一步改進(jìn)質(zhì)量管理工作。醫(yī)療終末質(zhì)量管理主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，從中發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。因此，醫(yī)療終末質(zhì)量是評(píng)價(jià)質(zhì)量的重要內(nèi)容。終末質(zhì)量管理雖然是事后檢查，但從醫(yī)院整體來(lái)講仍然起到質(zhì)量反饋控制的作用，可通過(guò)不斷總結(jié)醫(yī)療工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)療整體醫(yī)療質(zhì)量不斷提升。
醫(yī)療終末質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)主要是指出院病歷質(zhì)量控制和醫(yī)療指標(biāo)質(zhì)量控制。其中主要是診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、工作效率、醫(yī)院感染、經(jīng)濟(jì)效益和其他指標(biāo)等內(nèi)容。
診斷質(zhì)量指標(biāo)：包括入院與出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床診斷與病理診斷符合率、二級(jí)轉(zhuǎn)診病人重點(diǎn)專科確診率。
治療質(zhì)量指標(biāo)：包括單病種治愈好轉(zhuǎn)率、急診搶救成功率、住院病人搶救成功率、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率、單病種死亡率、住院產(chǎn)婦死亡率、活產(chǎn)新生兒死亡率、病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率。
工作效率指標(biāo)：包括病床位使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、出院病人平均住院日。
醫(yī)院感染指標(biāo)：包括醫(yī)院發(fā)生感染率、肌內(nèi)注射化膿率、無(wú)菌手術(shù)切口感染率。
經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)：包括平均每門診人次醫(yī)藥費(fèi)用、平均每住院人次醫(yī)藥費(fèi)用。
其他指標(biāo)：包括麻醉死亡率、尸檢率、醫(yī)療事故發(fā)生率等。
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